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申請書ダウンロード (介護保険)

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年11月8日更新

介護認定申請関係

No.

申請書名

内容

要介護(要支援)認定申請書 [Wordファイル/52KB]

新規申請・更新申請の際に記入する申請書です。

2

要介護(要支援)認定区分変更申請書 [Wordファイル/51KB]

有効期限到達前に、心身の状況等の変化により要介護度を変更したいときに記入する申請書です。

3

要介護(要支援)認定申請取下げ申請書 [Wordファイル/34KB]

要介護認定を申請し認定が出ていない方が、申請を取り下げる際に記入する申請書です。

被保険者証

No.

申請書名

内容

4

介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/36KB]

介護保険被保険者証等を紛失された場合などに、再発行を依頼するために記入する申請書です。

計画届出

No.

申請書名

内容

5

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/38KB]

居宅サービス計画を作成することが決まった居宅介護支援事業所が、市に提出する書類です。

 認定資料閲覧

No.

申請書名

内容

6

要介護認定に関する資料等閲覧及び複写申請書 [Wordファイル/46KB]

ケアマネジャー等が受け持っている利用者の、介護認定審査会資料の情報提供を依頼するときに記入する申請書です。

7

情報公開誓約書 [Wordファイル/28KB]

ケアマネジャー等が、認定内容等の介護情報の閲覧した事項及び交付された写しにより得た資料について、決められた事項を誓約するために記入する書類です。

 負担限度額

No.

申請書名

内容

8

負担限度額認定申請書 [PDFファイル/54KB]

利用者負担が1・2・3段階の方が、施設入所やショートステイをご利用になるときに記入する証明書です。

9

同意書 [PDFファイル/24KB]

負担限度額認定を申請する際に、必要となる課税情報等を調査することに同意する意思を示す書類です。

 ショートステイの30日超え、半数超え

No.

申請書名

内容

10

短期入所サービスの30日を超える連続利用について [Wordファイル/29KB]

短期入所サービスが現在の状況等により、30日を超える連続利用となる場合に協議します。

11

短期入所サービスの認定有効期間の半数を超える利用について [Wordファイル/29KB]

短期入所サービスが現在の状況等により、認定有効期間の半数を超える利用となる場合に協議します。

 軽度者に対する福祉用具貸与

No.

申請書名

内容

12

福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認について(依頼)【要介護1の方】 [Wordファイル/29KB]

要介護1の方で、特殊寝台等の福祉用具貸与サービスを利用する際に申請します。
添付書類は介護保険係へご確認ください。

13

福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認について(依頼)【要支援1・2の方】 [Wordファイル/29KB]

要支援1・2の方で、特殊寝台等の福祉用具貸与サービスを利用する際に申請します。
添付書類は介護保険係へご確認ください。

  福祉用具購入

償還払用

『償還払』とは、福祉用具を購入した費用を被保険者が全額負担したあと、申請により保険給付分を市から被保険者へ支給する方法です。
(注)限度額が設けられています。

No.

申請書名

内容

14

福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/53KB]

介護保険法で決められた福祉用具を購入したときに記入する申請書です。

受領委任払用

『受領委任払』とは、福祉用具を購入した費用のうち1~3割分を被保険者が負担し、あとの保険給付分を市から福祉用具販売事業者に支給する方法です。
(注)限度額が設けられています。
No.

申請書名

内容

15

福祉用具購入費支給事前承認申請書(受領委任払用) [Wordファイル/41KB]

介護保険法で定められた福祉用具を購入すると決めた場合に、購入する前に記入する申請書です。

16

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) [Wordファイル/48KB]

福祉用具を購入したあとに記入する申請書です。
17福祉用具購入費請求書(受領委任払用) [Wordファイル/29KB]福祉用具を購入したあとに記入する請求書です。

 住宅改修費支給

償還払用

『償還払』とは、住宅改修した費用を被保険者が全額負担したあと、申請により保険給付分を市から被保険者へ支給する方法です。
(注)限度額が設けられています。

No.

申請書名

内容

18

住宅改修費支給申請書 [Wordファイル/53KB]

介護保険法で決められた住宅改修を行うときに記入する申請書です。
(注)改修工事を行う前に提出してください。

受領委任払用

『受領委任払』とは、住宅改修した費用のうち1~3割分を被保険者が負担し、あとの保険給付分を市から住宅改修事業者に支給する方法です。
(注)限度額が設けられています。

No.

申請書名

内容

19

住宅改修費支給事前承認申請書(受領委任払用) [Wordファイル/46KB]

介護保険法で決められた住宅改修を行う場合、改修工事を行う前に記入する申請書です。

20

住宅改修費支給申請書(受領委任払用) [Wordファイル/49KB]

介護保険法で決められた住宅改修を行ったあとに記入する申請書です。

21住宅改修費請求書(受領委任払用) [Wordファイル/29KB]介護保険法で決められた住宅改修を行ったあとに記入する請求書です。

償還払・受領委任払両用

No.

申請書名

内容

22

住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル/53KB]

ケアマネジャー、理学療法士、作業療法士等専門職が、住宅改修がなぜ必要なのか、理由を記入する書類です。

23

住宅改修承諾書 [Wordファイル/27KB]

被保険者と家の所有者が異なるときに記入します。

24

住宅改修承諾書(賃貸用) [Wordファイル/32KB]

改修を行う住宅が賃貸である場合に記入します。

25

住宅改修支援事業費助成申出書 [Wordファイル/62KB]

住宅改修が必要な理由書をケアマネジャー以外が記載した場合等に記入します。

 受領委任払事業者登録

No.

申請書名

内容

26

福祉用具購入費及び住宅改修費の代理受領委任払に係る承諾書 [Wordファイル/26KB]

受領委任払いを受け持つ事業所が、さくら市へ登録をする際に提出する書類です。

27

業務概要等届出書 [Wordファイル/31KB]

受領委任払いを受け持つ事業所が、さくら市へ登録をする際に提出する書類です。

 住所地特例施設 入所・退所連絡票

No.

申請書名

内容

28

住所地特例施設 入所・退所連絡票 [Wordファイル/42KB]

介護保険住所地特例施設が、この施設へ入所または退所した場合に市へ提出する書類です。

 過誤申立書

No.

申請書名

内容

29

過誤申立書 [Excelファイル/40KB]

介護保険事業所が、国民健康保険団体連合会に請求した介護報酬の内容に誤りがあった場合に、請求の実績の取下げを行うために記入します。

介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請書

No.

申請書名

30

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定申請に係る添付書類一覧 [Excelファイル/22KB]

31

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定(更新)申請書(様式第1号) [Wordファイル/19KB]

32

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書 [Wordファイル/17KB]

33

介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書 [Wordファイル/16KB]

34

介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書 [Wordファイル/16KB]

35

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定辞退届出 [Wordファイル/34KB]

36

訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表1) [Excelファイル/26KB]

37

通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表2) [Excelファイル/23KB]

38

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1) [Excelファイル/18KB]

39

サービス提供単位一覧表及び日課表等(参考様式2) [Excelファイル/15KB]

40

管理者経歴書(参考3-1) [Excelファイル/19KB]

41

サービス提供責任者経歴書(参考様式3-2) [Excelファイル/20KB]

42

事務所の平面図(参考様式4).[Excelファイル/12KB]

43

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (参考様式5) [Excelファイル/17KB]

44

介護保険法第115条の45の5第2項の規定を満たす旨の誓約書(参考様式6) [Excelファイル/14KB]

45

役員名簿(参考様式7) [Excelファイル/12KB]

46

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (参考様式8-1)  [Excelファイル/22KB]

47

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (参考様式8-2)  [Excelファイル/24KB]

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定(更新)申請書

No.申請書名

48

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定(更新)申請書(様式第1号) [Wordファイル/23KB]          

49

変更届出書(様式第4号) [Wordファイル/30KB]

50

付表・指定(更新)申請に係る添付書類一覧・参考様式等 [Wordファイル/158KB]