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申請書ダウンロード (介護保険)

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年8月23日更新

介護認定申請関係

No.申請書名内容

1

要介護(要支援)認定申請書 [Wordファイル/154KB]新規申請・更新申請の申請書です。

2

要介護(要支援)認定区分変更申請書 [Wordファイル/55KB]有効期限到達前に、心身の状況等により要介護度を変更したいときに記入する申請書です。

3

要介護(要支援)認定申請取下げ申請書 [Wordファイル/79KB]要介護認定を申請し認定が出ていない方が、申請を取り下げる際に記入する申請書です。

被保険者証

No.

申請書名

内容

4

介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル/42KB]

介護保険被保険者証や負担割合証等を紛失された場合などに、再発行のために記入する申請書です。

計画届出

No.

申請書名

内容

5

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [Wordファイル/44KB]

居宅サービス計画を作成する居宅介護支援事業所が、市に提出する書類です。

6

介護予防サービス計画作成(変更)届出書 [Wordファイル/37KB]介護予防計画を作成する地域包括支援センターが、市に提出する書類です。

7

居宅サービス・介護サービス計画作成依頼(変更)届出書【小規模多機能型居宅介護及び看護小規模多機能型居宅介護】 [Wordファイル/47KB]

居宅サービス計画を作成する小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護支援事業所が、市に提出する書類です。

 認定資料閲覧

No.

申請書名

内容

8

介護保険要介護認定等に係る情報提供申請書 [Wordファイル/36KB]

ケアマネジャー等が担当する利用者の、介護認定審査会資料の情報提供を依頼するときに記入する申請書です。

9

介護保険要介護認定等に係る情報提供申請書(記入例) [Wordファイル/52KB]

申請書の記入例です。

 負担限度額

No.

申請書名

内容

10

負担限度額認定申請書 [PDFファイル/41KB]

所得が低い方に対して、施設サービスを利用した時の食費・居住費の負担を軽くするための申請書です。

11

負担限度額認定申請同意書 [PDFファイル/19KB]

負担限度額認定を申請する際に、必要となる課税情報等を調査することに同意する意思を示す書類です。

 ショートステイの30日超え、半数超え

No.

申請書名

内容

12

介護保険短期入所連続利用等申請書(30日超え)  [Wordファイル/16KB]

短期入所サービスが現在の状況等により、30日を超える連続利用となる場合に申請します。

13

介護保険短期入所連続利用等申請書(半数超え) [Wordファイル/16KB]

短期入所サービスが現在の状況等により、認定有効期間の半数を超える利用となる場合に申請します。

 軽度者に対する福祉用具貸与

No.

申請書名

内容

14

軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認依頼書 [Wordファイル/11KB]

軽度者(要支援1・2、要介護1、自動排泄処理装置については要介護2・3の方)で、特殊寝台等の福祉用具貸与サービスを利用する際に申請します。
添付書類は介護保険係へご確認ください。

  福祉用具購入

償還払用

『償還払』とは、指定業者から福祉用具を購入した費用を被保険者が全額負担したあと、申請により保険給付分を市から被保険者へ支給する方法です。
(注)利用限度額があります。

No.

申請書名

内容

15

福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル/18KB]

介護保険法で決められた福祉用具を購入したときに記入する申請書です。

受領委任払用

『受領委任払』とは、指定業者から福祉用具を購入した費用のうち1~3割分を被保険者が負担し、あとの保険給付分を市から福祉用具販売事業者に支給する方法です。
(注)利用限度額があります。
No.

申請書名

内容

16

福祉用具購入費支給事前承認申請書(受領委任払用) [Wordファイル/41KB]

介護保険法で定められた福祉用具を購入する前に記入する申請書です。

17

福祉用具購入費支給申請書(受領委任払用) [Wordファイル/45KB]

福祉用具を購入したあとに記入する申請書です。
18福祉用具購入費請求書(受領委任払用) [Wordファイル/84KB]福祉用具を購入したあとに記入する請求書です。

 住宅改修費支給

償還払用

『償還払』とは、住宅改修した費用を被保険者が全額負担したあと、申請により保険給付分を市から被保険者へ支給する方法です。
(注)利用限度額があります。

No.

申請書名

内容

19

住宅改修費支給申請書 [Wordファイル/17KB]

介護保険法で決められた住宅改修を行うときに記入する申請書です。
(注)改修工事を行う前に提出してください。

受領委任払用

『受領委任払』とは、住宅改修した費用のうち1~3割分を被保険者が負担し、あとの保険給付分を市から住宅改修事業者に支給する方法です。
(注)利用限度額があります。

No.

申請書名

内容

20

住宅改修費支給事前承認申請書(受領委任払用) [Wordファイル/47KB]

介護保険法で決められた住宅改修を行う場合、改修工事を行う前に記入する申請書です。

21

住宅改修費支給申請書(受領委任払用) [Wordファイル/45KB]

介護保険法で決められた住宅改修を行ったあとに記入する申請書です。

22住宅改修費請求書(受領委任払用) [Wordファイル/83KB]介護保険法で決められた住宅改修を行ったあとに記入する請求書です。

償還払・受領委任払両用

No.

申請書名

内容

23

住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル/52KB]

ケアマネジャー、理学療法士、作業療法士等専門職が、住宅改修が必要な理由を記入する書類です。

24

住宅改修承諾書 [Wordファイル/27KB]

被保険者と家の所有者が異なるときに記入します。

25

住宅改修承諾書(賃貸用) [Wordファイル/33KB]

改修を行う住宅が賃貸である場合に記入します。

26

住宅改修支援事業費助成申出書 [Wordファイル/16KB]

住宅改修が必要な理由書を、ケアマネジャー以外が記載した場合等に記入します。

 受領委任払事業者登録

No.

申請書名

内容

27

福祉用具購入費及び住宅改修費の代理受領委任払に係る承諾書  [Wordファイル/21KB]

受領委任払いを受け持つ事業所が、さくら市へ登録する際に提出する書類です。

28

業務概要等届出書 [Wordファイル/31KB]

受領委任払いを受け持つ事業所が、さくら市へ登録する際に提出する書類です。

 住所地特例施設 入所・退所連絡票

No.

申請書名

内容

29

住所地特例施設 入所・退所連絡票 [Wordファイル/42KB]

介護保険住所地特例施設が、この施設へ入所または退所した場合に市へ提出する書類です。

 過誤申立書

申立書は、毎月3日までに、ご提出ください。

No.

内容

30

過誤申立書(介護給付・予防給付用) [Excelファイル/32KB]

国民健康保険団体連合会に請求した介護報酬の内容に誤りがあった場合に、請求の実績の取下げを行うために記入します。
※介護給付・予防給付用です。

31

過誤申立書(介護予防・日常生活支援総合事業用) [Excelファイル/32KB]国民健康保険団体連合会に請求した介護報酬の内容に誤りがあった場合に、請求の実績の取下げを行うために記入します。
※介護予防・日常生活支援総合事業用です。

32

申立事由コード [Excelファイル/17KB]過誤申立を行う際に必要な申立事由コードの一覧表です

介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請書

No.

申請書名

33

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定申請に係る添付書類一覧 [Excelファイル/22KB]

34

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定(更新)申請書(様式第1号) [Wordファイル/19KB]

35

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定内容変更届出書 [Wordファイル/17KB]

36

介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書 [Wordファイル/16KB]

37

介護予防・日常生活支援総合事業再開届出書 [Wordファイル/16KB]

38

介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定辞退届出 [Wordファイル/34KB]

39

訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表1) [Excelファイル/26KB]

40

通所型サービス事業所の指定に係る記載事項(付表2) [Excelファイル/23KB]

41

参考様式(1~6-2) [Excelファイル/73KB]

42

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(総合事業) [Excelファイル/134KB]

居宅介護支援事業所の指定(更新)申請書

No.申請書名
43指定居宅介護支援事業者指定(更新)申請書 [Wordファイル/18KB]        

44

変更届出書 [Wordファイル/39KB]

45

参考様式 [Excelファイル/168KB]

46

指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル/21KB]

47

廃止・休止届出書 [Wordファイル/33KB]

48

再開届出書 [Wordファイル/32KB]

49

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(居宅介護支援) [Excelファイル/137KB]

50

特定事業所加算の算定要件および提出書類一覧 [PDFファイル/140KB]

51

居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書 [Excelファイル/50KB]

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定(更新)申請書

No.申請書名

52

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定(更新)申請書(様式第1号) [Wordファイル/23KB]          

53

変更届出書(様式第4号) [Wordファイル/30KB]

54

付表・指定(更新)申請に係る添付書類一覧・参考様式等 [Wordファイル/158KB]

55

廃止・休止届出書 [Wordファイル/33KB]

56

再開届出書 [Wordファイル/32KB]

57

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型) [Excelファイル/754KB]

事故報告書

 
No.

内容

58

事故報告書 [Excelファイル/29KB]

事業所において事故が発生した際に市町村(保険者)へ報告する様式です。
下記通知を参考に提出してください。
詳細:介護サービス事業所における事故等発生時にかかる対応について [PDFファイル/119KB]
参照:介護保険施設等における事故の報告様式等について [PDFファイル/227KB]

障害者控除対象者認定

No.

内容

59

障害者控除対象者認定申請書 [Wordファイル/69KB]

地方税法もしくは所得税法に規定する障害者または特別障害者の認定を受けるための申請書です。