ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 申請書ダウンロード > 申請書のダウンロード(下水道課)

申請書のダウンロード(下水道課)

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年1月15日更新

 このサイトでは、さくら市に対する行政上の申請や申し込みに必要な様式がダウンロードできるサービスを行いますが、インターネット上からの申請や申し込みはできません。実際の手続きは、郵送か窓口等で行うことになります。

公共下水道への接続や使用に関する書類

    
様式No書類名
様式第1号排水設備新設(変更)計画確認申請書 [Wordファイル/16KB]
様式第2号除害施設新設(変更)計画確認申請書 [Wordファイル/16KB]
様式第3号排水設備(除害施設)工事調書 [Wordファイル/280KB]
様式第12号排水設備等工事着手届 [Wordファイル/15KB]
様式第13号排水設備等工事完了届 [Wordファイル/15KB]
様式第16号公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届 [Wordファイル/21KB]
様式第17号排水設備等使用者変更届 [Wordファイル/16KB]
様式第18号排水設備等所有者変更届. [Wordファイル/15KB]
様式第19号製氷業等汚水排出量申告書 [Wordファイル/15KB]
様式第20号

物件設置(変更)許可申請書 [Wordファイル/15KB]

物件設置に係る工事完了届 [Wordファイル/32KB]

物件設置維持管理引継書 [Excelファイル/72KB]

様式第21号公共下水道占用(変更)許可申請書 [Wordファイル/15KB]
様式第23号排水設備等 代理人、総代理人 選定(変更)届 [Wordファイル/15KB]
様式第24号使用料等減免申請書 [Wordファイル/15KB]
別記様式(第3条関係)

汚水ます設置申請書 [Wordファイル/49KB]

汚水桝移設・形状変更・撤去許可申請書 [Excelファイル/35KB]

 

公共下水道への接続や使用に関するその他の書類 

私有道路における公共下水道施設設置

様式No書類名
様式第1号公共下水道施設設置申請書 [Wordファイル/15KB]
様式第2号公共下水道施設設置申請者名簿 [Wordファイル/15KB]
様式第3号私道平面図及び土地所有者区画図 [Wordファイル/16KB]
様式第4号公共下水道施設設置承諾書 [Wordファイル/15KB]

排水区域外からの公共下水道の接続使用

様式No書類名
様式第1号排水区域外の下水に係る公共下水道の使用申請書 [Wordファイル/15KB]
様式第3号協力金納付誓約書 [Wordファイル/16KB]

 

農業集落排水処理施設への接続や使用に関する書類

様式No書類名
様式第1号農業集落排水設備新設(変更)計画確認申請書 [Wordファイル/27KB]
様式第2号除害施設新設(変更)計画確認申請書 [Wordファイル/30KB]
様式第3号農業集落排水設備(除害施設)工事調書 [Wordファイル/156KB]
様式第5号農業集落排水設備等工事着手届 [Wordファイル/21KB]
様式第6号農業集落排水設備等工事完了届 [Wordファイル/22KB]
様式第8号農業集落排水処理施設使用開始(休止・廃止・再開)届 [Wordファイル/31KB]
様式第9号農業集落排水設備等使用者変更届 [Wordファイル/29KB]
様式第10号農業集落排水設備等所有者変更届 [Wordファイル/22KB]
様式第11号製氷業等汚水排出量申告書 [Wordファイル/21KB]
様式第12号農業集落排水処理施設使用料等減免申請書 [Wordファイル/23KB]

  

排水設備指定工事店に関する書類

様式No書類名
様式第5号下水道排水設備指定工事店申請書(新規・継続) [Wordファイル/16KB]
様式第6号営業所の平面図及び付近見取図 [Wordファイル/15KB]
様式第7号専属責任技術者名簿(新規・解除) [Wordファイル/15KB]
様式第9号指定工事店証再交付申請書 [Wordファイル/15KB]
様式第10号指定工事店指定辞退届 [Wordファイル/15KB]
様式第11号指定工事店異動届 [Wordファイル/12KB]
参考様式排水設備工事を適切に行うことができる誓約書 [Wordファイル/9KB]
参考様式

機械器具調書 [Wordファイル/10KB]

受益者負担金に関する書類

様式No書類名
様式第1号公共下水道事業受益者申告書 [Wordファイル/18KB]
様式第4号公共下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書 [Wordファイル/17KB]
様式第6号公共下水道事業受益者負担金徴収猶予消滅届 [Wordファイル/15KB]
様式第8号公共下水道事業受益者負担金減免申請書 [Wordファイル/17KB]
様式第10号公共下水道事業受益者負担金減免消滅届 [Wordファイル/15KB]
様式第12号公共下水道事業受益者異動申告書 [Wordファイル/11KB]
様式第14号公共下水道受益者負担金納付管理人選定申告書 [Wordファイル/12KB]
様式第15号公共下水道事業受益者等住所変更届 [Wordファイル/10KB]
その他台帳関係閲覧・情報提供申請書 [Wordファイル/23KB]

  

浄化槽設置費補助金の申し込みに関する書類

様式No書類名
様式第1号浄化槽設置費補助金交付申請書 [Wordファイル/10KB]
様式第2号事業計画書 [Wordファイル/10KB]
様式第3号収支予算書 [Wordファイル/10KB]
様式第5号浄化槽設置費補助金変更承認申請書 [Wordファイル/11KB]
様式第7号浄化槽設置費補助金実績報告書 [Wordファイル/10KB]
様式第8号収支精算書 [Wordファイル/9KB]
様式第9号施工状況のチェックリスト [Excelファイル/21KB]
様式第10号浄化槽設置費補助金交付請求書 [Wordファイル/10KB]
その他

住民登録の調査に係る同意書 [Wordファイル/11KB]

住民登録の調査に係る同意書【記入例】 [Wordファイル/17KB]

 

浄化槽に関するその他の書類

様式No書類名
様式第1号浄化槽使用開始報告書 [Wordファイル/16KB]
様式第2号技術管理者変更報告書 [Wordファイル/15KB]
様式第3号浄化槽管理者変更報告書 [Wordファイル/15KB]
様式第4号環境保全に関する誓約書 [Wordファイル/15KB]
様式第5号浄化槽使用休止(廃止)報告書 [Wordファイル/15KB]
様式第6号浄化槽工事完了報告書 [Wordファイル/15KB]

 

浄化槽に関するその他の書類

水洗便所改造資金融資あっせん

様式No書類名
様式第1号水洗便所改造資金融資あっせん申請書 [Wordファイル/15KB]
様式第4号水洗便所改造資金融資状況報告書 [Wordファイル/15KB]
様式第5号水洗便所改造資金融資状況明細書 [Wordファイル/15KB]

生活扶助世帯水洗便所改造費助成

様式No書類名
様式第1号生活扶助世帯水洗便所改造費助成金交付申請書 [Wordファイル/15KB]
様式第3号生活扶助世帯水洗便所改造工事完成書 [Wordファイル/15KB]