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高齢者等在宅サービスの申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年4月1日更新

申請書

高齢課または喜連川市民生活室の窓口にお越しいただくか、郵送にてご提出ください。

制度についてのご案内は高齢者等在宅サービスのお知らせ(別ページへリンク)をご覧ください。

在宅サービス総合利用申請書

在宅サービス総合利用申請書 [Wordファイル/21KB]

下記サービスを申請される場合にご使用ください。

  • 福祉タクシー事業
  • 在宅寝たきり高齢者、重度障害者等紙おむつ給付事業
  • 緊急通報装置貸与事業
  • 高齢者給食サービス事業
  • 高齢者等生活支援サービス事業
  • 福祉電話貸与事業

住宅用火災警報器等購入設置助成事業

住宅用火災警報器等助成金交付申請書 [Wordファイル/34KB]

住宅用火災警報器等助成交付請求書 [Wordファイル/29KB]

家族介護慰労金支給事業

家族介護慰労金支給申請書 [Wordファイル/11KB]

変更・喪失届

住所変更や、資格喪失の際にご使用ください。

 福祉タクシー事業

福祉タクシー利用資格喪失届 [Wordファイル/19KB]

在宅寝たきり高齢者、重度障害者等紙おむつ給付事業

在宅寝たきり高齢者等寝たきり重度障がい者(児)紙おむつ対象者変更届 [Wordファイル/20KB] 

緊急通報装置設置貸与事業

緊急通報装置貸与資格変更・喪失届 [Wordファイル/20KB]

高齢者給食サービス事業

高齢者給食サービス事業利用中止(資格喪失)届 [Wordファイル/22KB]

その他

緊急通報装置設置貸与事業

ご家族の就労により一時単身となる方が緊急通報装置の貸与を申請する場合の添付書類です。就労中の同居のご家族がいない場合は必要ありません。

自営業等就労申出書 [Wordファイル/19KB]

勤務(内定)証明書 [Wordファイル/19KB]