認定要件

認定要件（以下の要件全てに該当する必要があります）

• 世帯全員が、住民税非課税

※世帯を分けていても、配偶者が課税されている場合は対象外です。

• 介護保険料を滞納していない
• 預貯金等の資産合計金額が基準以下（負担段階別の要件をご確認ください。）

※認定を受ける方の合計所得金額、年金収入額により基準額が異なります。

負担段階別の要件

第1段階

所得の状況

• 本人および世帯全員が住民税非課税で、老齢福祉年金の受給者
• 生活保護の受給者

預貯金等の状況

• 単身：1,000万円
• 夫婦：2,000万円

※生活保護の受給者は預貯金等の要件はありません。

第2段階

所得の状況

• 本人および世帯全員が住民税非課税で、課税年金収入額＋非課税年金収入額＋その他の合計所得金額が80万円以下の人

預貯金等の状況

• 単身：650万円

• 夫婦：1,650万円

第3段階-(1)

所得の状況

• 本人および世帯全員が住民税非課税で、課税年金収入額＋非課税年金収入額＋その他の合計所得金額が80万円超120万円以下の人

預貯金等の状況

• 単身：550万円

• 夫婦：1,550万円

第3段階-(2)

所得の状況

• 本人および世帯全員が住民税非課税で、課税年金収入額＋非課税年金収入額＋その他の合計所得金額が120万円超の人

預貯金等の状況

• 単身：500万円

• 夫婦：1,500万円

第1段階

居住費

ユニット型個室

880円

ユニット型個室的多床室

550円

従来型個室

550円

※介護老人福祉施設、短期入所生活介護を利用した場合、380円

多床室

0円

食費

施設サービス

300円

短期入所サービス

300円

第2段階

居住費

ユニット型個室

880円

ユニット型個室的多床室

550円

従来型個室

550円

※介護老人福祉施設、短期入所生活介護を利用した場合、480円

多床室

430円

食費

施設サービス

390円

短期入所サービス

600円

第3段階-(1)

居住費

ユニット型個室

1,370円

ユニット型個室的多床室

1,370円

従来型個室

1,370円

※介護老人福祉施設、短期入所生活介護を利用した場合、880円

多床室

430円

食費

施設サービス

650円

短期入所サービス

1,000円

第3段階-(2)

居住費

ユニット型個室

1,370円

ユニット型個室的多床室

1,370円

従来型個室

1,370円

※介護老人福祉施設、短期入所生活介護を利用した場合、880円

多床室

430円

食費

施設サービス

1,360円

短期入所サービス

1,300円

申請方法

申請方法

郵送または窓口で申請してください。

申請後、制度に該当された方へ「介護保険負担限度額認定証」を交付します。

介護保険施設サービスや短期入所サービスをご利用の際、当該施設に認定証を必ずご提示ください。

郵送

〒329-1392

さくら市氏家2771番地さくら市高齢課宛

窓口

• 高齢課
• 喜連川市民生活室

提出書類

次の（1）～（3）の書類をすべて提出してください。

提出書類に不備があると受付できませんので、ご確認のうえ、申請してください。

 

(1)介護負担限度額認定申請書(docx 42 KB)、介護負担限度額認定申請書(pdf 114 KB)

 

(2)同意書(docx 9 KB)、同意書(pdf 66 KB)

 

(3)認定を受ける方と配偶者（事実上の婚姻関係にある者も含む）名義のすべての預貯金通帳や定期預金証書等の資産が確認できる資料のコピー

※コピーする際は、A4サイズの用紙でコピーしてください。

 

申請書と同意書の記入例はこちら(pdf 179 KB)

 

※インターネットバンクの場合、最終残高とその2か月前からの取引状況がわかる部分をコピーしてください。

有効期間

申請月の1日から7月31日まで

8月1日以降も負担限度額認定を希望される場合は、更新の手続きが必要です。

7月中旬頃に更新申請書等を郵送しますので、お手続きをお願いします。