•  介護保険被保険者証等再交付申請書 (doc 42 KB)

介護保険被保険者証や負担割合証等を紛失された場合などに、再発行のために記入する申請書です。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(docx 12 KB)

居宅サービス計画を作成する居宅介護支援事業所が、市に提出する書類です。

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(docx 19 KB)

• 居宅サービス・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護）(docx 13 KB)

居宅サービス計画を作成する（看護）小規模多機能型居宅介護事業所が、市に提出する書類です。

•  介護保険要介護認定等に係る情報提供申請書 (doc 36 KB)

ケアマネジャー等が担当する利用者の、介護認定審査会資料の情報提供を依頼するときに記入する申請書です。

•  介護保険要介護認定等に係る情報提供申請書（記入例） (docx 51 KB)

申請書の記入例です。

•  介護保険短期入所連続利用等申請書（30日超え）  (docx 16 KB)

短期入所サービスが現在の状況等により、30日を超える連続利用となる場合に申請します。

•  介護保険短期入所連続利用等申請書（半数超え） (docx 16 KB)

短期入所サービスが現在の状況等により、認定有効期間の半数を超える利用となる場合に申請します。

•  軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認依頼書 (docx 10 KB)

軽度者（要支援1・2、要介護1、自動排泄処理装置については要介護2・3の方）で、特殊寝台等の福祉用具貸与サービスを利用する際に申請します。
添付書類は介護保険係へご確認ください。

•  住所地特例施設  入所・退所連絡票 (doc 42 KB)

介護保険住所地特例施設が、この施設へ入所または退所した場合に市へ提出する書類です。

•  過誤申立書（介護給付・予防給付用） (xls 32 KB)

国民健康保険団体連合会に請求した介護報酬の内容に誤りがあった場合に、請求の実績の取下げを行うために記入します。
※介護給付・予防給付用です。

•  過誤申立書（介護予防・日常生活支援総合事業用） (xls 32 KB)

•  申立事由コード (xlsx 16 KB)

• （さくら市）事故報告標準様式(xlsx 64 KB)

事業所において事故が発生した際に市町村（保険者）へ報告する様式です。
下記通知を参考に提出してください。

さくら市指定介護サービス事業者における事故報告ガイドライン(pdf 107 KB)